TPSC Blog
kenniscentrum  /  blogs  /  Elke fout is een kans de gezondheidszorg te verbeteren

Elke fout is een kans de gezondheidszorg te verbeteren

Geschreven door Bianca Beentjes op 11 april 2017
Vind mij op:

Ieder incident is een kans de zorg te verbeteren.

Om de zorg te verbeteren is een systematische analyse en classificatie van incidenten belangrijk. Hiervoor bestaan verschillende methoden die zijn te onderscheiden in twee benaderingen; de system approach en de person approach. Uit onderzoek blijkt dat de PRISMA methode vanuit de system approach een toegevoegde waarde heeft bij het analyseren van incidenten.

Deze blog beschrijft de kenmerken en voordelen van de PRISMA methode. 

Incidenten systematisch analyseren

Zoals gezegd zijn er verschillende methodes om incidenten systematisch te analyseren. Deze zijn te onderscheiden in twee benadering; de system approach en de person approach. De system approach richt zich hierbij op de inrichting van het systeem. Het systeem stelt de medewerker in staat om een fout te maken. Bij de person approach wordt de analyse vaak afgehandeld met de conclusie dat het incident was te wijten aan een menselijke fout.

De meest gangbare incident analyses richten zich op de person approach. Hierdoor worden de diepere oorzaken van het ontstaan van het incident, de organisatorische faaloorzaken, niet herkend. De system approach analyse vraagt om een uitgebreider onderzoek, omdat de organisatorische faalwijzen minder zichtbaar zijn dan de menselijke faalfactoren. De uitkomsten van de analyse zijn betrouwbaarder, omdat alle factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van een incident zijn onderzocht. De PRISMA methode onderzoekt zowel de menselijke, technische als de organisatorische faalfactoren en wordt hierdoor gekenmerkt als system approach. Uit onderzoek blijkt dat de PRISMA methode vanuit de system approach een toegevoegde waarde heeft bij het analyseren van incidenten (Habraken, 2005).

"Met de PRISMA-methode is de kans groter dat alle basisoorzaken van een incident worden gevonden: technische, organisatorische én menselijke faalfactoren”.

PRISMA analyse

PRISMA Analyse in 3 stappen

Met behulp van PRISMA worden incidenten in drie stappen geanalyseerd: 

  1. Het incident wordt beschreven in de vorm van een oorzakenboom (zie figuur 1). 
  2. De basisoorzaken, die per incident met de oorzakenboom zijn geïdentificeerd, worden geclassificeerd naar technische, organisatorische en menselijke factoren.
  3. Door middel van een PRISMA-profiel, bestaande uit de oorzaken van een groot aantal incidenten, worden effectieve verbetermaatregelen in kaart gebracht met een zogeheten classificatie/actiematrix.

PRISMA staat voor Prevention and Recovering Information System for Montoring and Analysis. Deze analysemethode heeft de gezondheidszorg overgenomen van de chemische industrie, waar de methode wordt gebruikt om fouten op te sporen en processen te verbeteren (medische versie van het Eindhoven Classificatie Model). In een PRISMA-analyse worden incidenten in een zogenaamde oorzakenboom weergegeven (zie figuur 1), zodat op schematische wijze de gebeurtenissen in kaart worden gebracht. Door de visuele weergave worden de onderliggende factoren en de omstandigheden gemakkelijk leesbaar. De diepgaande analyses resulteren in effectieve verbetermaatregelen.

"Door de methode kwamen we erachter dat er vaak andere en meerdere basisoorzaken zijn aan te wijzen voor een incident".

Oorzakenboom PRISMA analyse

Figuur 1: PRISMA oorzakenboom in TPSC Cloud™ o.b.v. een voorbeeld uit VMS Praktijkgids Veilig Melden.

De voordelen van PRISMA

"De analyse met behulp van de PRISMA-methode heeft ervoor gezorgd dat we veel meer verbeteracties doen dan voorheen". 

Bijkomend voordeel is dat medewerkers zich beter gehoord voelen na het melden van een incident. Met de PRISMA-methode wordt duidelijk zichtbaar dat meldingen serieus worden opgepakt. Doordat dieper liggende oorzaken zichtbaar worden gemaakt, is de schuldvraag minder relevant. Ook dit heeft een positieve invloed op de meldingsbereidheid van de medewerkers. Bovendien draagt gedegen onderzoek naar de oorzaken en de communicatie hierover bij aan bewustwording.

"Door gestructureerd met incidentmeldingen bezig te zijn, word je meer bewust van de oorzaak van incidenten. Hierdoor ontstaat een cultuur van veiligheidsdenken.”

De basisoorzaken van het ontstaan van een incident kunnen geclassificeerd en toegewezen worden aan de 5 categorieën van het Eindhoven Classificatie Model van Van der Schaaf:

Basisoorzaken in kaart brengen

Basisoorzaken na analyse m.b.v. traditionele methode:

  • 70% menselijk falen
  • 10% organisatie falen
  • 5% patient gerelateerd falen

Basisoorzaken na analyse m.b.v. PRISMA-methode:

  • 40% menselijk falen
  • 40% organisatie falen
  • 2% patient gerelateerd falen
  • 11% technisch falen
  • 2% overig
  • Technisch
  • Organisatorisch
  • Menselijk
  • Patiënt gerelateerd
  • Overig

Op basis van deze faalfactoren kunnen gerichte verbetermaatregelen worden ingezet om incidenten in de toekomst te voorkomen en de patiëntveiligheid te verbeteren.

Het is voor een kwaliteitsfunctionaris interessant een database bij te houden met de basisoorzaken die regelmatig voorkomen. Belangrijk hierbij is dat de basisoorzaken procentueel worden weergegeven, dus niet in aantallen. Wanneer met behulp van de PRISMA-methode zo’n 30 tot 50 incidenten zijn geanalyseerd, kan worden gekeken bij welke basisoorzaken een piek zit. Hier kunnen gericht verbeteracties op worden ingezet. Vervolgens maken nieuwe PRISMA analyses inzichtelijk of de piek is verminderd. En dus of de verbeteracties hebben gewerkt.

Incident Management E-book

De Incident Management oplossing van TPSC ondersteunt verschillende analyse methodieken. Met behulp van PRISMA kan een uitgebreide analyse worden gedaan die de zwaktes in bestaande processen boven water halen. Dit draagt bij aan het verbeterproces, waardoor risico’s voor patiënten & medewerkers worden verlaagd en de kwaliteit toeneemt.

Meer lezen over analyse van incidenten? Download het e-book 'Incident Management, Van registreren naar optimaliseren van het zorgproces':

e-book Incident Management

Wendy Rientjes, 13 januari 2017

Bronnen

Ambulancezorg Nederland. (2011, June). PRISMA methode. Retrieved from https://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/923/nieuws/444/-bijna-fouten-direct-verbeteren-met-de-prisma-methode.html://www.btsg.nl/downloads/prisma%20methode.pdf 

Broek, S. (2011, June). Aan de slag met bijna incidenten [Mobile App]. Retrieved from http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id614-aan-de-slag-met-bijna-incidenten.html 

BTSG. (2011, June). PRISMA methode. Retrieved from http://www.btsg.nl/infobulletin/Prisma%20methode.htmlhttphttps://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/923/nieuws/444/-bijna-fouten-direct-verbeteren-met-de-prisma-methode.html://www.btsg.nl/downloads/prisma%20methode.pdf 

Habraken, M. (2011, June). Beter analyseren van incidenten. Retrieved from http://www.btsg.nl/downloads/prisma%20methode.pdf 

Heemskerk, Drs. B. Th., Boelhouwers, P., Kroeze, Drs. M., Nap, Ir E. W., VMS Programma, Amphia Ziekenhuis Breda, . . . Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, Utrecht. (2012). Praktijkgids Veilig Melden. Retrieved from http://www.vmszorg.nl/ 

Topics: Incident Management

TPSC Blog

Blijf op de hoogte van het laastste nieuws op het gebied van kwaliteit en veligheid in de gezondheidszorg.

Meld je aan voor de TPSC e-mail update en ontvang iedere maand een e-mail met hierin de laatste TPSC blog posts. 

Meld je aan voor de TPSC e-mail update

TPSC's meest recente blog posts: