Maak de zorg veiliger door middel van transmuraal incidenten melden

Als het gaat om het verbeteren van de patiëntveiligheid, wordt binnen zorgorganisaties alleen gekeken naar de eigen afdeling of organisatie. Er wordt wel gekeken naar de veiligheid in de ketenzorg, maar deze rijkt (nog) niet buiten de grenzen van de eigen instelling. Voornamelijk oudere patiënten hebben te maken met ketenzorg waarbij meerdere organisaties (ketenpartijen) betrokken zijn. Dit wordt transmurale ketenzorg genoemd.

Deze blog beschrijft de werking van het transmuraal melden van incidenten en hoe dit de zorg verbetert.

Wat is de betekenis van transmuraal incident melden in de zorg?

Het melden van een transmuraal incident in de zorg verwijst naar het proces waarbij een incident wordt gerapporteerd dat plaatsvindt tijdens de overdracht van zorg tussen verschillende zorginstellingen of zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt.

"Transmuraal" klinkt erg ingewikkeld maar het verwijst naar het overbruggen van de grenzen tussen verschillende zorgomgevingen, zoals ziekenhuizen, huisartsenpraktijken en thuiszorginstellingen. Dit proces staat ook beter bekend als ketenzorg. Het melden van incidenten in de gehele ‘keten’ is essentieel voor het verbeteren van de patiëntveiligheid en het identificeren van mogelijke problemen in de zorgovergangen tussen betrokken zorgpartijen.

Transmuraal werken en incidenten melden

Uit onderzoek in de acute ketenzorg (huisartsen, ambulancevoorziening, spoedeisende hulp, mobiel medisch team en de crisisdienst geestelijke gezondheidszorg) blijkt dat de verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid in de transmurale zorgketen niet goed is geborgd (Hesselink et al, 2016). Bestuurders en professionals hebben hiervoor legitieme redenen, maar zijn hier zeker niet gelukkig mee. Redenen zijn onder andere:

• Autonome posities van de organisaties;
• Interne belangen in de organisaties;
• Eigen patiëntveiligheidsbeleid van de ketenpartijen.

In de acute ketenzorg werken de ketenpartners in hun eigen organisatie aan de randvoorwaarden voor patiëntveiligheid. Iedere ketenpartner meldt incidenten en verricht prospectief risico-inventarisaties. Maar dit geldt niet voor de transmurale zorgketen; hier worden veiligheidsrisico’s niet op systematische wijze onderzocht.

Om de patiëntveiligheid verder te verbeteren is het belangrijk om inzicht te krijgen in de risico’s binnen de transmurale zorgketen.

Transmuraal netwerk: samenwerking tussen verschillende zorginstanties

Een transmuraal netwerk met zorgorganisaties zorgt voor continuïteit en verbetert de kwaliteit van zorg voor patiënten die meerdere zorginstellingen of zorgverleners nodig hebben. Voor een goede samenwerkingen zijn minimaal vijf basis ingrediënten nodig:

1. Communicatie en informatie-uitwisseling: zorgorganisaties moeten effectief communiceren om relevante informatie over patiënten te delen. Door gebruik te maken van gedeelde kanalen, kunnen medische dossiers, behandelplannen, testresultaten en medicatiegegevens gemakkelijker worden gedeeld.
2. Gezamenlijke behandelplanning en multidisciplinaire teams: door gezamenlijk behandelplannen op te stellen en multidisciplinaire teams aan te haken, kunnen zorgverleners in verschillende instellingen beter op de hoogte zijn van de behoeften van de patiënt en kunnen ze consistentere zorg bieden.
3. Gezamenlijke protocollen en richtlijnen: door gezamenlijke protocollen en richtlijnen te ontwikkelen, zorgen zorgorganisaties ervoor dat de zorg consistent geleverd wordt en voldoen alle betrokken partijen aan de beste standaarden.
4. Gezamenlijke kwaliteitsverbeteringsinitiatieven: zorgorganisaties kunnen gezamenlijke kwaliteitsverbeteringsinitiatieven opzetten om de patiëntveiligheid te verbeteren, incidenten te verminderen en de algehele zorgkwaliteit te verhogen. Denk bijvoorbeeld aan een gezamenlijke training.
5. Gebruik van technologie: door technologische platforms voor gegevensuitwisseling en projectmanagement te delen, kan de efficiëntie en effectiviteit van transmurale zorg worden verbeterd. Hierbij speelt het melden van bijvoorbeeld incidenten een cruciale rol.

Door op al deze manieren samen te werken, kunnen zorgorganisaties een zorgervaring bieden aan patiënten die meerdere zorginstellingen nodig hebben, en tegelijkertijd de kwaliteit en veiligheid van de zorg verbeteren. Win-win.

Patiëntveiligheid vergroten met transmurale incident melding

Transmuraal incidenten melden maakt risico’s in de transmurale ketenzorg inzichtelijk en levert belangrijke stuurinformatie. De incidentmeldingen kunnen verschillend van aard zijn en geven inzicht in de aandachtspunten binnen de zorgketen. Op basis van deze informatie kan tijdig worden geanticipeerd met gerichte verbeteracties. 

Bij een proef binnen een transmuraal ketennetwerk werden in 4 maanden tijd 33 (bijna-) incidenten gemeld. Hieruit werd opgemaakt dat de zorgprofessionals bereid zijn om te melden, met de veronderstelling dat de meldingen slechts het topje van de ijsberg laten zien. De proef werd daarom voortgezet in een project transmuraal incidenten melden, met als doel:

• het melden en registreren van ongewenste gebeurtenissen in het transmurale zorgproces;
• het analyseren van incidenten, waarbij geprobeerd wordt de basisoorzaken van de incidenten vast te stellen;
• het zo nodig en zo mogelijk formuleren van verbeteracties om dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen en de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren;
• het terugkoppelen van de analyses en verbeteracties aan de meldende partij.

Uit de proef bleek dat de meeste incidenten voortkomen uit communicatiestoornissen in de overdracht tussen de organisaties. Bijvoorbeeld een huisarts die een ontslagbericht ontvangt over een patiënt. Bij huisbezoek blijkt de patiënt overleden, in plaats van ontslagen.

Het netwerk stelde een Transmurale Commissie Incidenten Melden aan, bestaande uit huisartsen, apothekers, medische staf van het ziekenhuis, en een adviseur veiligheid van het ziekenhuis. Alle binnenkomende meldingen werden door de commissie geanalyseerd. Vervolgens werd beoordeeld of er verbeteracties uitgezet moesten worden. Het netwerk heeft ervaren dat transmuraal incidenten melden leidt tot verbeteringen in de zorg. Daarbij ervaart men meer begrip voor elkaars werk. Een belangrijke voorwaarde voor het verbeteren van de veiligheid. Op basis van deze goede ervaringen hebben meerdere instellingen de stap genomen om zich aan te sluiten bij het netwerk.

Transmuraal incidenten melden met TPSC Cloud™

TPSC Cloud is een Kwaliteit & Risico Managementsysteem voor de gezondheidszorg dat voorziet in het transmuraal melden van incidenten. Binnengekomen meldingen worden door middel van geïntegreerde e-mailfunctionaliteit eenvoudig gedeeld met commissieleden. De voortgang van resulterende verbeteracties wordt op dezelfde wijze gecommuniceerd naar de leden van de commissie, maar ook naar de melder.

Daarnaast kunnen met behulp van diverse analysemethodieken (visgraatdiagram, PRISMA, HFMEA) de basisoorzaken van het ontstaan van een incident in kaart worden gebracht. Zwaktes in bestaande processen worden boven water gehaald, waardoor risico’s voor patiënten & medewerkers in de transmurale zorgketen worden verlaagd en de kwaliteit toeneemt.

Meer lezen over incidenten en patiëntveiligheid?

• Download dan het eBook 'Incident Management, Van registreren naar optimaliseren van het zorgproces';
• Bekijk deze belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management;
• Lees meer in deze blog over de impact van integrale ketenzorg op patiëntveiligheid.