Menselijk falen: Vergeldende cultuur versus Just Culture

Zwart-wit gesteld zijn er twee culturen te onderscheiden die het 'menselijk falen' binnen een organisatie aanpakken: Aan de ene kant de vergeldende cultuur, gebaseerd op regels, overtreding van die regels en straffen. Aan de andere kant de versterkende cultuur, een Just Culture. Een bedrijfscultuur waarin vertrouwen, lerend vermogen en verantwoordelijkheid centraal staan. 

In deze blog beschrijven we hoe deze twee culturen, ieder op hun eigen manier, met menselijk fouten omgaan. Wat zijn de consequenties van een vergeldende cultuur? En wat zijn de voorwaarden om tot een Just Culture te komen?

Kenmerken vergeldende cultuur

In een vergeldende cultuur staan de volgende vragen centraal:

• Welke regel is overtreden?
• Wie heeft het gedaan?
• Hoe ernstig is de regel geschonden en welke consequenties verbinden we daaraan?
• Wie beslist hierover?

Vergelding impliceert schuld. En dan kan schuld aangerekend worden binnen categorieën van nalatigheid en een daarbij passende maatregel:

• Onbewuste fout >> Geen gevolgen voor het dienstverband
• Risicovol gedrag >> Een ernstige waarschuwing
• Nalatigheid >> Ontslag

Deze schijnbaar heldere driedeling roept echter een aantal fundamentele vragen op:

• Wie bepaalt binnen de organisatie of een fout onbewust, als gevolg van risicovol gedrag of pure nalatigheid is gemaakt?
• Is deze persoon daadwerkelijk onafhankelijk?
• Is deze persoon bekend met de complexe praktijk?
• Zijn er beroepsmogelijkheden?
• Leert de organisatie als geheel van de gemaakte fout?

Overtreder staat centraal: Regels en straffen

Een vergeldende cultuur is dus gebaseerd op regels, overtreding van die regels en straffen. Compensatie van 'de overtreder' staat centraal.  Uiteraard zijn er situaties denkbaar waar je op basis van de hierboven genoemde driedeling maatregelen kan nemen: wanneer een arts of een verpleegkundige onder invloed van drugs of alcohol zijn of haar werk verricht, is nalatigheid vrij eenvoudig vast te stellen en zou ontslag op zijn plaats zijn. 

Maar doorgaans liggen de scheidslijnen niet zo helder. Zonder in complexe grijstinten te vervallen, spreekt het volgende voorbeeld wellicht meer tot de verbeelding: Professor Jeffrey Braithwaite, onder andere oprichter van het Australian Institute of Health Innovation, heeft onderzoek gedaan naar de bekendheid van richtlijnen en procedures bij verplegend personeel.  

Aanleiding was de toenemende bureaucratisering binnen de zorg. Hij ontdekte dat de gemiddelde verpleger dagelijks met 600 verschillende richtlijnen en procedures rekening moest houden. Gevraagd naar de bekendheid van deze richtlijnen en procedures bleek de gemiddelde verpleger slechts bekend te zijn met (nog geen) 3 van de 600 vastgestelde voorschriften. Je kunt je dus afvragen of die 600 regels nog zin hebben. En of het overtreden van een van die 600 regels nog wel op conto van een individuele (in dit onderzoek) verpleger valt te schrijven.  En of een vergeldende cultuur 'werkt' in een omgeving waar blijkbaar niemand echt op de hoogte is van procedures en voorschriften? En gelet op het enorme aantal procedures en voorschriften is dat ook niet zo verwonderlijk. Met die 600 regels is een waarschijnlijk goedbedoelde poging gedaan de menselijke fout ‘dicht te schrijven'. Het kan ook anders. In een versterkende cultuur waar mensen zelf de oplossing zijn. 

Just Culture

Binnen een versterkende cultuur, ook wel bekend als Just Culture, staan in tegenstelling tot een vergeldende cultuur compleet andere vragen centraal:

• Wie is slachtoffer van de gemaakte fout?
• Wat heeft het slachtoffer nu nodig?
• Wiens verantwoordelijkheid is het om nu hulp te bieden?
• Hoe delen we deze informatie binnen het bedrijf?

In een vergeldende cultuur staat er een (in de basis) morele schuld open die afbetaald moet worden. Aan het bedrijf, de slachtoffers, de gemeenschap. En die afbetaling is een afgewogen, rechtvaardige en proportionele straf, die verantwoordelijkheid legt bij de dader en als voorbeeld dient.

Patiënt staat centraal: Leren en voorkomen

In een versterkende cultuur staat het open en eerlijk delen van een gemaakte fout centraal. De focus ligt niet op 'de overtreder’ maar op het slachtoffer en hoe deze zo adequaat mogelijk geholpen kan worden. En dan is het zaak om naar de factoren te kijken die tot de gemaakte fout geleid hebben. Uitgangspunt daarbij is dat in een complexe organisatie als een zorginstelling menselijk falen systematisch geproduceerd wordt. Dus moet in alle openheid bekeken en besproken worden waar de gemaakte fout of fouten zijn ontstaan. Om dan tot een verandering te komen. 

De voorwaarden om tot een dergelijke cultuuromslag te komen staan beschreven in ons eBook Just Culture, Theorie & Praktijk.