TPSC Blog

Waarom we niet leren van incidenten

Geschreven door Bianca Beentjes op 8 juni 2017
Vind mij op:

Leren van incidenten

Door prospectief risico’s in te schatten proberen we incidenten of calamiteiten te voorkomen. Wanneer het toch (bijna) misgaat, is het belangrijk om achteraf te bepalen waardoor een (bijna-) incident is ontstaan. Hiervoor zijn verschillende analysemethoden te gebruiken, zoals de PRISMA en SIRE methode. Van een dergelijke incidentanalyse kan iedereen leren, zodat het incident in de toekomst kan worden voorkomen. Maar juist daar gaat het vaak mis…

Deze blog beschrijft de drie punten waarop het leren van incidenten mis kan gaan. Vervolgens wordt beschreven hoe je deze punten herkent en hoe je erop in kunt spelen. 

Het leren van incidenten kan op drie cruciale punten misgaan

Er zijn dus verschillende manieren om te onderzoeken waar een fout is ontstaan. Daarbij is het goed om te realiseren dat op verschillende manieren gereageerd kan worden op incidenten. Onbewuste overtuigingen van zorgverleners, over het niet mogen maken van fouten, is niet het enige wat meespeelt. Er zijn drie cruciale punten waarop het leren van incidenten mis kan gaan, namelijk:

1. Menselijke reactie bij incident

Mensen overschatten hun eigen bekwaamheid op het moment dat zij een fout hebben begaan. De oorzaak wordt doorgaans gezocht in externe factoren, zegt Roos Vonk in “Menselijke gebreken voor gevorderden” (2011). Bijvoorbeeld een arts met een goed zelfbeeld, die vervolgens een fout maakt, kan dit wijten aan de slechte overdracht van een collega. Dit wordt ook wel cognitieve dissonantie genoemd; het eigen aandeel in een incident wordt vergeten mee te nemen.

2. Werkdruk gezondheidszorg

De gezondheidszorg is een complexe wereld, waarin het werken met protocollen niet alle risico’s kan afdekken. Daarbij is het niet altijd mogelijk om volgens het protocol te werken. Hoogleraar Veiligheidskunde Klein geeft als voorbeeld dat anesthesiologen volgens de richtlijnen van de WHO elke keer zij de computer of het bed van de patiënt hebben aangeraakt hun handen moeten wassen. In de praktijk kan dit betekenen dat je 145 keer per uur je handen moet wassen.

Zorgprofessionals hebben weinig tijd en zijn daarom geneigd om zelf oplossingen te bedenken voor belemmerende factoren. Deze worden vervolgens niet gedeeld met collega’s. Omdat het vaak snel moet, zijn de maatregelen ook niet altijd effectief.

3. Jumping to conclusions

Soms zijn we te snel met het trekken van een conclusie. Neem bovenstaand voorbeeld. Als een incident plaatsvindt, kan de volgende conclusie worden getrokken; “het komt doordat het protocol handen wassen niet is gevolgd”. Hierbij wordt geen rekening gehouden met indirecte factoren binnen een organisatie zoals angstcultuur, bezuinigings- en prestatiedruk. Zo blijkt dat uit de meerderheid van de incidentanalyses niet is op te maken wat er feitelijk is gebeurd en hoe de omstandigheden op dat moment waren. Er worden maatregelen genomen, zonder dat diepgaand wordt onderzocht wat de oorzaken zijn. Hierdoor weten medewerkers niet altijd waar een maatregel vandaan komt of waarom de maatregel is getroffen. Een gemiste kans, zonder leereffect.

Herken de signalen

Er zijn verschillende signalen waaraan je bovenstaande patronen kunt herkennen. Namelijk:

  • Opmerkingen zoals “wij doen het al jaren zo, bij ons is nooit iets gebeurd” of “dat gebeurt bij ons niet, want wij doen het hier anders”.
  • Wanneer medewerkers terughoudend zijn bij het uitvoeren van incidentanalyses.
  • Wanneer medewerkers geen interesse tonen in de uitkomsten van incidentanalyse.
  • Wanneer medewerkers het nut van incidentenanalyse niet inzien.
  • Wanneer je uit een incidentanalyse niet kunt opmaken wat er feitelijk is gebeurd.

 

"Liever enkele incidenten diepgaand analyseren dan zoveel mogelijk incidenten oppervlakking te registreren." 

Creëer bewustwording met incidentenanalyse

Als een zorginstelling zich bewust is van deze patronen kan je hier op inspelen. Gedrag van mensen wordt vaak gestuurd door onbewuste en automatische reacties. Een zorgvuldig en diepgaand uitgevoerde incidentanalyse kan bewustwording creëren over het ontstaan van incidenten.

Het is belangrijk om het melden van incidenten zo veilig en laagdrempelig mogelijk te maken. Wanneer bij de analyse van een incident naar de samenloop van omstandigheden wordt gekeken, blijkt vaak dat er meerdere zwakke schakels in het proces zitten. Dit levert veel informatie op, die op een open manier met elkaar besproken kan worden. Op basis van deze informatie kunnen de zwakke schakels in het proces worden aangepakt. Dit werkt vele malen effectiever dan tegen de bovenstaande signalen in te gaan.

Hoe kan TPSC hier hulp bieden?

De software van TPSC ondersteunt in het laagdrempelig en eenvoudig melden van incidenten. In de melding wordt meteen de aard en de ernst van het incident geregistreerd. Door middel van verschillende analysemethodieken worden de basisoorzaken van het ontstaan van een incident in kaart gebracht. Zwaktes in bestaande processen worden zo boven water gehaald, geanalyseerd en geoptimaliseerd. Hierdoor wordt de bewustwording rondom het ontstaan van een incident verbeterd. De standaardoplossingen zijn aan te passen naar de specifieke behoeftes van de zorginstelling.

Hoe kan er bijgedragen worden in het leermoment?

  • Makkelijk en snel online incidenten melden.
  • Analyse via SIRE of PRISMA.
  • Basisoorzaken worden geclassificeerd.
  • Trends worden inzichtelijk gemaakt.
  • Verbeteracties worden geborgd door middel van Improve 2.0.
  • Door middel van dashboards en rapportages is informatie gemakkelijk te delen en wordt bewustwording gecreëerd.

Wil je meer lezen over het analyseren en leren van incidenten?
Download dan het Incident Management e-book: 

e-book Incident Management

Wendy Rientjes, 18 januari 2017

Bronnen

Doeleman, A. (2014, August 21). Leren van incidenten. Retrieved from http://ntdigitaal.nl/content/leren-van-incidenten 

Griendt, van de, P. (2017). 3 redenen waarom we niet leren van incidenten. Retrieved from http://www.zhimble.com/3-redenen-waarom-we-niets-leren-van-incidenten/ 

Tijdschrift voor praktijkondersteuning. (2012). Aan de slag met bijna incidenten. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, pp. 13-16. Retrieved from http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id614-aan-de-slag-met-bijna-incidenten.html 

Vonk, R. (2011). Menselijke gebreken voor gevorderden (4th ed.). Schiedam, Holland: Scriptum Psychologie.

Wisman, T. (2017, January 13). Leren van incidenten. Retrieved from https://www.artsenauto.nl/leren-van-incidenten/  

Topics: Incident Management

TPSC Blog

Blijf op de hoogte van het laastste nieuws op het gebied van kwaliteit en veligheid in de gezondheidszorg.

Meld je aan voor de TPSC e-mail update en ontvang iedere maand een e-mail met hierin de laatste TPSC blog posts. 

Meld je aan voor de TPSC e-mail update

TPSC's meest recente blog posts: