TPSC Blog

Wat kunnen we leren van digitaal incidenten melden?

Geschreven door Bianca Beentjes op 29 juni 2017
Vind mij op:

 

Digitaal veilig incidenten melden

Om van incidenten te kunnen leren is het van belang dat alle incidenten en bijna-incidenten worden gemeld. Helaas wordt dit nog vaak als een administratieve handeling gezien dat als lastig en overbodig wordt ervaren. Deze blog beschrijft de voordelen van digitaal incidenten melden en laat zien dat een incident management systeem niet alleen is weggelegd voor de grotere zorginstellingen. 

Incidenten in de gezondheidszorg

“Voordat je iets met een fout kan doen, moet je wel eerst melden. Daar gaat het meteen al mis…"

In de beroepspraktijk van vele zorgprofessionals wordt het maken van fouten soms gezien als een gegeven. Zo wordt in zekere zin geaccepteerd dat in de praktijk dingen “mis” gaan, waardoor het niet als fout wordt opgemerkt. Laat staan dat er melding van wordt gemaakt. Een extra administratieve handeling die als lastig en overbodig wordt ervaren. De fout is ondertussen al hersteld. Waarom dan nog registreren?

“Als iets aan het hart van je professionele functioneren raakt, is het moeilijk er kritisch naar te kijken.”

Het wordt echt lastig wanneer de fout ernstige gevolgen heeft voor de patiënt. Dokters worden nog steeds opgeleid met het idee dat zij als individu verantwoordelijk zijn voor de fout. Dit maakt het moeilijk voor een arts deze fout te melden. Natuurlijk weet een arts op patiënten niveau heel goed hoe te handelen. Maar om van incidenten te kunnen leren moeten we kijken naar de samenloop van omstandigheden. Mensen maken fouten. Maar om te voorkomen dat we deze fouten maken, moeten we de omgeving zo inrichten dat we deze fouten niet kunnen maken.

Leren van incidenten

"Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer naar de samenloop van omstandigheden."

Het is van belang dat alle (bijna-)incidenten worden gemeld. Ziekenhuizen zijn hier al langer mee bekend, maar ook apothekers, huisartsen en verloskundigen zien incidenten melden steeds meer als leermiddel. Om de interne kwaliteit te kunnen verbeteren, is er in Nederland voor een meldmaand in de mondzorg gekozen. Met als doel zorgverleners te motiveren en te faciliteren in het melden van incidenten, omdat er van ieder incident geleerd kan worden. Zo wordt bij zorgverleners bewustwording gecreëerd rondom de mogelijkheid om te leren van schade aan patiënten. De zorgverlener krijgt inzicht in wat misging en welke maatregelen getroffen kunnen worden om het incident in de toekomst te voorkomen. Het is belangrijk alle incidenten te melden. Maar alleen melden door de fout te registreren is niet genoeg. Wanneer incidenten niet worden onderzocht, worden deze vaak ten onrechte afgedaan als een menselijke fout.

Incidenten analyseren

“Doel van het platform is een databank op te bouwen om trends te signaleren en te analyseren, daarover te communiceren en op die manier risico’s te verkleinen.”

De gezondheidszorg is veel complexer dan alleen maar het volgen van protocollen. Bij het digitaal melden van incidenten krijg je goed zicht op de basisoorzaken van incidenten en de verschillende type incidenten. Zonder extra handeling wordt de aard en het type van de melding geregistreerd. Door het melden van zo veel mogelijk (bijna-) incidenten wordt in de loop der tijd een waardevolle database opgebouwd. Vanuit de database kunnen trends gesignaleerd worden, die vervolgens input kunnen leveren voor een diepgaande incidentanalyse wat kan bijdragen aan het verbeteren van de zorg.

"Liever enkele incidenten diepgaand analyseren, dan zo veel mogelijk incidenten oppervlakkig registreren."

Incident management voor zelfstandige zorgprofessionals

VvAA VIM Platform

Met behulp van het VvAA VIM Platform kunnen kleine praktijken en zelfstandig werkende zorgprofessionals (bijna) incidenten melden. Anonimiteit wordt gewaarborgd door TPSC. De zorgprofessional vult digitaal een VIM-formulier in en ontvangt een overzicht en analyse van de melding. VvAA ontvangt de geanonimiseerde data van TPSC die zij analyseert en verwerkt tot casuïstiek om te delen op het platform. Ter kennismaking is deelname aan het platform de eerste zes maanden kosteloos. Klik hier voor meer informatie. 

De grotere zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en GGZ-instellingen, beschikken over een incident management systeem voor het digitaal melden en opvolgen van (bijna-) incidenten. Maar hoe kun je als praktijkhouder en/of zelfstandige zorgprofessional zorgen dat incidenten consistent worden gemeld en opgevolgd, zodat je deze in de toekomst kunt voorkomen? Speciaal voor deze zorgaanbieders heeft TPSC in samenwerking met de VvAA het Platform Veilig Incidenten Melden ontwikkeld.

Met het VvAA VIM Platform: 

  • Meld je veilig en snel incidenten;
  • Ontvang je rapportage met daarin een terugkoppeling over oorzaak, gevolg, ernst en impact van incident;
  • Ontvang je ten minste 1x per kwartaal trends, interessante casuïstiek en preventieadvies;
  • Creëer je bewustwording en maak je incidenten bespreekbaar;
  • Voldoe je aan de wettelijke eisen van de Wkkgz.

Wil je meer lezen over incident management? Download dan hier het e-book 'Incident Management, Van registreren naar optimaliseren van het zorgproces'. 

e-book Incident Management

Wendy Rientjes, 17 januari 2017

Bronnen

Doeleman, A. (2014, August 21). Leren van incidenten. Retrieved from http://ntdigitaal.nl/content/leren-van-incidenten

Stalenhoef, A. (2012, May). Voor incidenten melden is veiligheid nodig. Retrieved from https://www.henw.org/archief/volledig/id4935-voor-incidentmelding-is-veiligheid-nodig.html 

Wisman, R. (2017, January 13). Leren van incidenten. Retrieved from https://www.artsenauto.nl/leren-van-incidenten/

Topics: Incident Management

TPSC Blog

Blijf op de hoogte van het laastste nieuws op het gebied van kwaliteit en veligheid in de gezondheidszorg.

Meld je aan voor de TPSC e-mail update en ontvang iedere maand een e-mail met hierin de laatste TPSC blog posts. 

Meld je aan voor de TPSC e-mail update

TPSC's meest recente blog posts: